Fragebogen
1. Kontaktperson

Verwandschaftsgrad zwischen der Kontaktperson und der Betreuungsperson

2. Angaben zur Betreuungsperson(en)
Informationen Person 1

Pflegegrad

Welche Krankheiten / Behinderungen / Einschränkungen liegen vor?

+ Hinzufügen

Welche Hilfestellungen werden für die zu betreuende Person benötigt?

Körperpflege

Intimpflege

Mundpflege/Prothese

Waschen

Duschen

Rasieren

An-/Auskleiden

Aufstehen

Wie Mobil/Bewegungstauglich ist die zu betreuende Person?

Kompl. Selbstständig

Mit Gehstock

Mit Rollator

Im Rollstuhl

Bettlägerig

Informationen Person 2

Pflegegrad

Welche Krankheiten / Behinderungen / Einschränkungen liegen vor?

+ Hinzufügen

Welche Hilfestellungen werden für die zu betreuende Person benötigt?

Körperpflege

Intimpflege

Mundpflege/Prothese

Waschen

Duschen

Rasieren

An-/Auskleiden

Aufstehen

Wie Mobil/Bewegungstauglich ist die zu betreuende Person?

Kompl. Selbstständig

Mit Gehstock

Mit Rollator

Im Rollstuhl

Bettlägerig

3. Welche Hilfsvorrichtungen / Hilfsmittel sind vorhanden?

Ist ein Pflegedienst beauftragt?

Wenn ja, soll dieser auch weiterhin kommen?

Ist regelmäßige Nachtarbeit vorhanden?

Wie oft?

4. Unterkunft / Verpflegung

In welchem Haushalt lebt die zu betreuende Person(en)?

Zusätzlich

Für Pflegekraft kann gestellt werden

Getriebe

Unterkunft für Pflegekraft

Zusätzlich

Haben Sie eine der folgenden Dienstleistungen?

Werden diese Dienstleistungen auch weiterhin in Anspruch genommen?

5. Betreuungspersonal

Ab wann benötigen Sie die Unterstützung?

Auftragsdauer

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